FECONDAZIONE ASSISTITA: INFERTILITA' DI COPPIA

FECONDAZIONE ASSISTITA: INFERTILITA' MASCHILE

ESAME del LIQUIDO SEMINALE
L'esame seminale o spermiogramma è l'indagine di laboratorio fondamentale a cui deve essere sottoposto l'uomo con problemi di fertilità. Esso può evidenziare un problema di cui si deve tendere ad identificare la causa.
Vi è comunque da tenere presente l'alta variabilità dei risultati per cui in presenza di un esame anomalo esso deve essere ripetuto a distanza di tempo. Vi sono infatti fattori che possono alterare il seminale quali l'assunzione di antibiotici, periodi di febbre alta precedenti l'esame, il trasporto impreciso del seme al laboratorio.
Lo spermiogramma può mettere in evidenza un ridotto numero di spermatozoi : si tratta di oligospermia se il numero di spermatozoi è inferiore a venti milioni per ml.
Si definisce azoospermia la mancanza totale di spermatozoi ed aspermia l'assenza di liquido seminale (per esempio a causa di una ostruzione).
Si parla di astenospermia quando è ridotta la motilità degli spermatozoi per cui essi non sono in grado di raggiungere l'ovocita a livello tubarico.
Ci possono poi essere difetti nella forma (teratozoospermia ) cosicchè uno spermatozoo è incapace di penetrare all'interno dell'ovocita.
L'esame seminale alterato andrebbe completato a nostro avviso con la spermiocultura per evidenziare eventuali germi presenti e con la ricerca di anticorpi antispermatozoi mediante il test di agglutinazione mista (MAR test)

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STUDI GENETICI
L'esame del cariotipo deve essere eseguito in tutti i maschi infertili con un numero di spermatozoi nel seminale inferiore a dieci milioni/ml e ciò in considerazione che le anomalie cromosomiche sono dieci volte più frequenti nei maschi infertili (5,3%) rispetto alla popolazione normale(0,6%).
Lo studio delle microdelezioni del cromosoma y è consigliatoa tutti i soggetti con un numero di spermatozoi inferiore a 5 milioni/ml; l'analisi della letteratura mostra un'incidenza di circa il 10%di microdelezioni nei soggetti azoospermici e del 5-7% dei soggetti oligozoospermici.Non si ritrovano generalmente microdelezioni nei soggetti con seminale normale a riprova che le microdelazioni sono strettamente associate a un danno della spermatogenesi.
Lo studio delle microdelezioni è anche un indice prognostico per il ritrovamento di spermatozoi nel testicolo o nell'epididimo (TESA,PESA) tramite un ago - aspirato ambulatoriale per poterli poi iniettare negli ovociti tramite la ICSI

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LE SOLUZIONI TERAPEUTICHE ALLA INFERTILITA' MASCHILE
In seguito ai progressi fatti negli ultimi anni, soggetti precedentemente definiti "sterili senza speranza" possono diventare fertili grazie ai nuovi approcci terapeutici in Medicina della Riproduzione.
Purtroppo esistono comportamenti altamente criticabili da parte di medici che senza ricercare le vere cause della sterilità ricorrono immediatamente alla fecondazione assistita.
La fecondazione assistita (FIVET/ICSI )non è il primo passo del trattamento della sterilità. Essa diventa indispensabile solo se le tube sono chiuse o se il numero e la motilità degli spermatozoi sono ridotti a valori estremi.

Pre-embrione costituito da 4 cellule

Vi sono varie situazioni intermedie in cui i valori dell'esame seminale possono essere migliorati con terapie mediche (noi consigliamo di non sottovalutare aprioristicamente anche l'apporto della medicina naturale) in modo da poter ricorrere a tecniche meno impegnative della ICSI/TESE-ICSI.
E' anche il caso di ricordare in questa sede che esistono quadri di azoospermia (assenza di spermatozoi) curabili con terapia medica (ipogonadismo ipogonadotropo).
In ogni caso per avere più probabilita'di gravidanza e soprattutto di "avere un bambino in braccio "nella nostra esperienza, dati alla mano, bisogna potenziare il potere fecondante degli spermatozoi nel maschio e mimare nella donna il più possibile ciò che avviene in natura e comunque dando precedenza alle tecniche meno invasive che comportano minore stimolazione alla donna e quindi minori rischi di gravidanze gemellari ed iperstimolazione.
A ciò si aggiungono alcuni consigli quali moderare il fumo e l'alcool, evitare processi lavorativi e sostanze lesive per gli spermatozoi, evitare un innalzamento della temperatura a livello dei testicoli con biancheria intima e pantaloni comodi.Naturalmente bandire l'abuso di farmaci non strettamente necessari.

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Tecniche di inseminazione

- INSEMINAZIONE INTRAUTERINA (IUI): viene generalmente eseguita per i casi di sterilità inspiegata nei quali una o ambedue le tube sono pervie ed i parametri seminali appaiono pressochè normali.
Percentuale di gravidanze: 12-15% ad ogni tentativo a causa dell'ambiente endo-uterino piuttosto ostile alla progressione degli spermatozoi.

- INSEMINAZIONE INTRATUBARICA(ITI):
questa tecnica innovativa è applicabile alla maggior parte delle coppie infertili eccetto quando entrambe le salpingi sono ostruite o in casi di severa sub fertilità maschile.
A circa 36 ore dall'ovulazione il seme capacitato con una tecnica particolare, viene portato per via vaginale e trans'uterina a livello delle tube per via ecoguidata in due frazioni. Praticamete viene favorito l'incontro tra spermatozoo ed ovocita proprio come succede in natura: a livello delle ampolle tubariche,di qui la percentuale di gravidanze decisamente soddisfacente.Si tratta di una tecnica di tipo ambulatoriale, totalmente indolore per la donna che non richiede alcuna anestesia locale.

Percentuali di gravidanze: nella nostra esperienza le percentuali di successo connesse a questa tecnica sono piuttosto elevate. Si raggiunge una percentuale di successo di circa il 30-40 % sotto i 38
anni pregnancy rate combinato in 2 tentativi 70-72% di gravidanze.Al di sopra dei 39 anni tale percentuale si riduce.
Questi risultati pubblicati grazie ad uno studio prospettico randomizzato sono stati ottenuti con l'effetto sinergico della Maca polarizzata (LMWP).

In genere, il 65-75% degli ovociti si fertilizza; vi sono però dei casi particolari in cui la fertilizzazione in FIVET non avviene ed in questi casi è necessario ricorrere alla ICSI.
A 48-72 ore dal prelievo degli ovociti avviene il transfert dei pre-embrioni in utero ad uno stadio di 2-4-8 cellule.
Generalmente si trasferiscono 2-3 embrioni, quelli di migliore qualità.Per lo più il transfert non da alcun fastidio alla donna comportando unicamente l'inserimento di un catetere contenente i pre-embrioni attraverso la cervice uterina.
Talora in casi di stenosi cervicale il transfert può risultare un po' più indaginoso.

Percentuale di gravidanze: per ogni ciclo di fecondazione assistita in FIVET _ ICSI è ragionevole attendersi una percentuale di successo di circa il 30-40 % sotto i 38 anni pregnancy rate combinato in 2 tentativi 70-72% di gravidanze. Al di sopra dei 39 anni tale percentuale si riduce.

Conclusioni: questa esposizione necessariamente schematica potrebbe trarre in inganno il lettore se pensasse che il piano terapeutico è più o meno uguale per tutte le coppie. Non è più cosi. I Centri di Medicina della Riproduzione che hanno più successi sono quelli che adottano schemi terapeutici diversi a seconda della tipologia della coppia.
Ogni persona è diversa dall'altra ed è intuitivo che lo stesso schema non può andare bene per tutti
La moderna scienza della riproduzione ha capito che per aumentare sensibilmente i successi bisogna ,partendo da una diagnosi precisa , approntare uno schema terapeutico il meno aggressivo possibile, con la minore quantità di farmaci possibile e la più adatta alla coppia in questione.
Parliamo di terapia di coppia perché nella nostra esperienza pluriennale abbiamo osservato che solo se potenziamo sinergicamente il gamete femminile e maschile possiamo migliorare i nostri risultati e le speranze per i pazienti.

ICSI (Iniezione intracitoplasmatica degli spermatozoi)
L'ICSI è una tecnica di recente introduzione (prima metà degli anni novanta ) che permette di trattare casi sino a pochi anni fa intrattabili.
Essa si differenzia dalla FIVET solo nelle procedure di laboratorio mentre per la donna e il partner i tempi e le procedure sono identiche a quelle descritte per la FIVET.
Nella ICSI l'innovazione sta nel fatto che il singolo spermatozoo viene introdotto direttamente nel citoplasma dell'ovocita tramite un microago sotto visione microscopica.

ICSI: Iniezione dello spermatozoo nell'ovocita

Ciò permette di trattare maschi con seminali con pochissimi spermatozoi mobili o anche casi con assenza di spermatozoi nel seminale che vengono estratti tramite un ago dai testicoli e dall'epididimo per poi essere iniettati negli ovociti.
Nella ICSI non vi è un'autoselezione degli spermatozoi che penetrano l'ovocita e pertanto vi è un modesto aumento di possibilità che alterazioni genetiche presenti nel maschio vengano trasmessi alla progenie. In questo senso, prima di eseguire una ICSI e necessario eseguire il cariotipo di entrambi i partner.

Micromanipolatore dotato di microscopio per la Icsi

PESA (aspirazione percutanea degli spermatozoi dai testicoli ed epididimo)

TESA (prelievo bioptico degli spermatozoi o spermatidi dal testicolo)

Nel seme di certi maschi non sono presenti spermatozoi. Ciò non esclude che si possano ritrovare nel testicolo e nell'epididimo. Pertanto, con un ago sottile inserito attraverso la cute si tenta di aspirare spermatozoi da questi organi per iniettarli poi negli ovociti tramite ICSI.

ASSISTED HATCHING
E' di osservazione relativamente recente che con tale metodica è possibile ottenere un significativo aumento nei tassi di impianto del pre-embrione. In certi casi di fallimenti ripetuti, il mancato impianto dei pre-embrioni può derivare dalla loro incapacità di fuoruscire da quel involucro in cui sono racchiusi nelle prime fasi di sviluppo chiamato "zona pellucida".
E' possibile tecnicamente tramite il micromanipolatore, sotto visione microscopica, interrompere in vari modi la continuità della zona pellucida facilitando l'impianto nell'endometrio

COLTURA DELLE BALSTOCISTI: una strategia efficace dopo ripetuti tentativi falliti di fivet-icsi

La coltura in vitro degli embrioni fino allo stadio di blastocisti è una delle opzioni terapeutiche che in molti casi puo' migliorare i risultati clinici nella cura della sterilità. In casi selezionati di pazienti con mancato impianto dopo ripetuti tentativi di fecondazione in vitro, è possibile offrire alla coppia affetta da sterilità la strategia della coltura estensiva a blastocisti, in alternativa al transfer tradizionale in seconda o terza giornata.
Lo sviluppo recente di nuovi terreni di coltura sequenziali che incontrano con più efficacia le necessità metaboliche degli embrioni umani, ha permesso di estendere con sempre più efficacia il periodo di coltura in vitro degli embrioni.
L'embrione umano, nei primi giorni di sviluppo, modifica il suo aspetto morfologico in modo sostanziale; dallo stadio di zigote, che corrisponde alla cellula uovo fecondata, si passa alla fase di pre-embrione in divisione fino ad arrivare allo stadio di 7-8 cellule, fase delicata dello sviluppo perché si attiva il DNA vero e proprio dell'embrione.
Dopo ancora 48 ore di coltura l'embrione raggiunge lo stadio di blastocisti, formato da circa 200 cellule e caratterizzato da una cavità detta blastocele, racchiusa da uno strato di cellule più esterno chiamato trofoectoderma, in cui si affaccia il bottone primordiale (inner cell mass).
Nel trattamento della sterilità, non tutti gli embrioni prodotti in vitro sono in grado di dare origine ad una gravidanza e la coltura fino allo stadio di blastocisti permette di individuare quelli con migliore potenzialità di impianto.
Inoltre la blastocisti trasferita in utero incontra l'endometrio in fase ottimale per l'impianto riflettendo del resto cio' che avviene in natura.
Dalla letteratura e dai nostri dati si evince che il transfer di blastocisti di buona qualità morfologica e biologica aumenti considerevolmente il tasso di impianto e quindi di gravidanza fino al 50% per tentativo. Contemporaneamente trasferendo non più di due blastocisti si riducono notevolmente le percentuali di gravidanze multiple.
Lo sviluppo delle blastocisti è anche influenzato da fattori intrinseci come la qualità del liquido seminale, l'età e l'eziologia della paziente; ma in molti casi puo' risultare la strategia vincente nella cura di molte forme di sterilità dove l'impianto in utero avviene in 5° o 6°.

La sindrome da iperstimolazione ovarica rappresenta certamente la complicanza più temibile della fase di stimolazione.
Benchè nella forma grave richiedente ricovero ospedaliero si presenti solo nello 0,9%, vi sono delle forme lievi e intermedie che si risolvono spontaneamente senza necessità di ricovero ma che richiedono una attenta osservazione poiché comporta distensione addominale per l'aumento in volume delle ovaie,dolenzia diffusa, nausea.
Le cause alla base dell'insorgenza della sindrome da iperstimolazione ovarica non sono ancora del tutto conosciute.
Certamente vi sono delle differenze individuali che si esplicano con un diverso atteggiamento del tessuto ovarico e vascolare alla stimolazione e soprattutto alla somministrazione dell''hcg per indurre l'ovulazione.
Anche le forme più gravi che, come abbiamo detto, sono rare, non necessitano di intervento chirurgico ma vengono ristabiliti i parametri ematochimici con la semplice infusione in flebo delle opportune terapie.
La migliore prevenzione a tale sindrome è costituita dalla bassa stimolazione ormonale e dall'annullamento del ciclo quando vi sia un eccessivo numero di follicoli reclutati.

Gravidanze multiple: è un rischio sempre presente ed in parte inevitabile se si trasferiscono due o tre pre-embrioni.
allo scopo di garantire un tasso di gravidanze sufficentemente elevato.
Nelle tecniche di inseminazione tali rischi sono ancora più elevati poiché il processo non è totalmente controllabile.
Le percentuali di gravidanze gemellari possono raggiungere anche il 15-18% e le trigemine il2-3%.
Va da se che ogni sforzo va fatto per evitare le gravidanze trigemine poiche comportano spesso dei parti prematuri con insufficente peso dei neonati alla nascita e quindi maggior rischi di immaturità.

I bambini nati in tutto il mondo con tecniche di fecondazione assistita sono oltre 300.000 e gli studi sin'ora compiuti sull'incidenza di malformazioni congenite, la crescita e lo sviluppo neurologico di questi bambini non differisce da quelli concepiti spontaneamente.